SOGIREC Contrôle médical employeur, contre-visite médicale employeur

Envoi à la Caisse d'assurance maladie

Respect du délai d'envoi
Le salarié doit adresser dans un délai de 48 heures,  les volets 1 et 2 au service du Contrôle médical de la Caisse d'assurance maladie.

• Le volet 1, qui comporte le motif médical, est destiné au médecin conseil de la Caisse d'assurance maladie
• Le volet 2,  qui ne comporte pas le motif médical, est destiné aux Services administratifs de la Caisse d''assurance maladie
 

Sanction 

Le non-respect du délai de 48 heures expose l'assuré à des sanctions financières.

• Si le salarié n'adresse pas son arrêt de travail sous 48 heures, la Caisse d'assurance maladie lui adressera un avertissement l'informant du retard et des éventuelles sanctions auxquelles il s'expose.
• Si la Caisse d'assurance maladie constate un nouveau retard, pour l'envoi de l'arrêt de travail,  durant les 24 mois suivant le premier avertissement, elle pourra prendre la sanction suivante :
Suspension de 50% des indemnités journalières pour la période de retard qui sépare la date de la prescription de l'arrêt et celle de son envoi.
Exceptions : en cas d'hospitalisation, ou sur justificatifs prouvant l'impossibilité de respecter ce délai de 48 heures.

 

Contrôle du service médical
L'assuré doit se soumettre au contrôle médical de la Caisse d'assurance maladie.

• La Caisse d'assurance maladie peut déclencher un contrôle si le motif médical n'a pas été porté sur le volet 1 destiné au Médecin conseil.
• La répétition des arrêts de courtes durées, durant les douze derniers mois peut déclencher un contrôle médical. De même un courrier d'avertissement peut être adressé à l'assuré, suite au quatrième arrêt de travail de moins de quinze jours, durant cette période de douze mois.
• Pour les arrêts de longue durée, supérieurs à 45 jours, le Médecin conseil pourra réaliser un contrôle médical ou prendre contact avec le médecin prescripteur de l'arrêt.
• La Caisse d'assurance maladie peut vérifier le respect des heures de présence au domicile, de 09h00 à 11h00 et de 14h00 à 16h00, y compris le samedi, le dimanche et les jours fériés. En cas d'absence, l'assuré s'expose à une réduction de ses indemnités journalières.
• Un séjour de l'assuré, en dehors de la circonscription de la Caisse d'assurance maladie, peut-être accordé. Mais les horaires de présence obligatoire au domicile doivent être respectés. Si l'assuré n'a pas obtenu cet accord préalable, il s'expose à la suspension ou à la suppression des indemnités journalières.

 

Envoi à l'employeur

Le salarié doit avertir son employeur
Le salarié doit informer son employeur de son arrêt de travail en deux temps.

• Dans un premier temps la déclaration peut être verbale, écrite ou faite par l'intermédiaire d'une tierce personne. La déclaration n'a pas de valeur juridique mais elle permet à l'employeur de s'organiser. Elle ne peut faire l'objet d'une quelconque sanction, mais le juge en tiendra compte si l'arrêt de travail n'a pas été envoyé durant le délai légal.
• Dans un second temps le salarié doit adresser à son employeur dans les 48 heures, le volet 3 de son arrêt de travail. Ce volet ne comporte pas le motif médical, le secret médical étant préservé. La convention collective, dont dépend le salarié, peut accorder un délai différent et fixer les formes de cette information à l'employeur. Le délai court à compter du lendemain de la rédaction de l'arrêt de travail.
 

• Le salarié, qui n'envoie pas son arrêt de travail à son employeur, risque un licenciement (voir un licenciement pour faute grave). La convention collective dont dépend le salarié peut prévoir comment et dans quel délai, le salarié est tenu d'avertir son employeur.
• Dans le cadre de la loi de mensualisation, le salarié est tenu de produire, sous 48 heures, son arrêt de travail pour pouvoir bénéficier des indemnités complémentaires versées par l'employeur.
 

Contrôle médical employeur
L'employeur qui verse des indemnités complémentaires, peut faire réaliser par un médecin inscrit au Conseil de l'Ordre, un contrôle médical. Si la pathologie du salarié ne justifie pas l'arrêt en cours, l'employeur pourra suspendre le versement des indemnités.
D'autre cas de figure peuvent également justifier la suppression des indemnités complémentaires. Voir notre rubrique conséquences du contrôle médical.